ご予約・お問合せフォーム
  1. ご予約は、ご利用日の前日午後3時までにお願いいたします。運行当日のフォームからの予約はできません。
  2. フォームからの送信では予約は完了いたしません。こちらからのご連絡時に正式予約をお伺いいたします。

以下のフォームに入力していただき、確認画面にお進みください。
※は、入力必須項目です。

１．ご依頼者について
お名前※ ふりがな
ご依頼者電話番号※ メールアドレス
病院や施設の名称 病院や施設の職員様からのご依頼の場合のみ記入願います
お見積りの要否※ 見積もり希望　 不要
ご連絡方法※ お電話　 メール

２．ご利用者（ご乗車いただくお客様）について、ご依頼者とは異なる場合のみ入力願います
ご利用者のお名前 ふりがな
ご連絡先電話番号 ご依頼者との間柄

３．運行の日時・経路とご利用者について
ご利用予定日・時刻※ の時分に
出発地の住所
または施設・病院名※
目的地の住所
または施設・病院名※
片道・往復の別※  片道　　往復 付添者の人数※  
復路の目的地の住所
まはは施設・病院名		 往復のご利用で、往路の出発地と異なる場合のみ入力願います
ご利用になる機材※  なし　　 ご利用者様の車いす　
当社の車いす　 当社のリクライニング車いす　 当社のストレッチャー
ご利用者の性別  男性　 女性 ご利用者の年齢  
障害者割引の適用  あり　 なし
ヘルパーの増員※ 必要　 不要　 増員が必要な理由  
介助時の留意点や要望が
ございましたら		  

　　
個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. ご記入いただいた個人情報を、第三者へ開示することはありません。